Negativa de Cobertura de Plano de Saúde em Curitiba
A recusa de autorização é a demanda mais frequente em saúde suplementar. Ela pode ser fundamentada — por carência, exclusão contratual válida ou ausência de indicação — ou abusiva, quando contraria a Lei 9.656/98, a regulação da ANS ou o Código de Defesa do Consumidor.
Negativas mais comuns
Boa parte das recusas se concentra em procedimentos de custo elevado ou em tratamentos continuados, mesmo diante de indicação médica expressa.
- Procedimento fora do Rol da ANS
- Alegação de tratamento experimental
- Carência ou doença preexistente
- Ausência de rede credenciada para o procedimento
- Falta de cobertura contratual alegada pela operadora
Documentos necessários para análise
A qualidade da documentação define a viabilidade técnica do caso.
- Negativa por escrito ou número de protocolo
- Relatório médico com justificativa clínica e CID
- Contrato e carteirinha do plano
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
Caminhos possíveis
Antes da via judicial é possível registrar Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS e acionar a ouvidoria da operadora. Quando há risco à saúde e prova documental consistente, cabe pedido de tutela de urgência em juízo.
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Perguntas frequentes
A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito?
A regulação da ANS assegura ao beneficiário o direito de receber a justificativa da recusa por escrito quando solicitada.
Procedimento fora do Rol pode ser coberto?
Sim, desde que atendidos os cinco critérios cumulativos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7265 (Lei 14.454/2022): prescrição médica circunstanciada, ausência de tratamento substituto equivalente no rol da ANS, comprovação de eficácia científica com plano terapêutico, recomendação da Conitec ou de órgão internacional renomado e registro regular na Anvisa.